福建船政交通職業學院
免予《國家學生體質健康標準》部分項目申請表
使用對象：傷病者、傷殘者
學院
班級
學號
姓名
性別
民族
身份證號碼
電話
申請原因
申請人：
年 月 日
免測學年
一年級
二年級
三年級
說明：三年制學生共測試三次體測，第一次測試成績對應一年級，以此類推，（3+2）學生測試兩次。
二級學院意見
簽 章：
必測項目
身高：
體重：
肺活量：
免測項目
引體向上（ ）、仰臥起坐（ ）、 立定跳遠（ ）、
坐位體前屈（ ）、50米跑 （ ）、1000米跑（ ）、
800米跑 （ ）
（根據傷病體育教師填寫此表格，根據疾病證明材料判定免測項目并在后面填寫“免”字，需要測試項目打√表示）
任課教師簽字
學校體育
部門意見
注： 1.傷病者提供當學年的二甲及以上醫院 “病歷卡、疾病證明書及診斷拍片報告書”等相關證明材料；
2.此表格僅限于體測免測申請與體育課成績無關，體育課成績由體育教師根據免測表以及上課表現綜合評定；
3.本表一式三份，體測中心一份、二級學院一份、學生本人一份；
4.二級學院（該學生輔導員）保管本表及證明材料，畢業放入檔案袋替代體測成績卡。
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