訪客姓名

身份證號碼

籍貫

是否常住福州

車牌號

車主手機號碼

接待方姓名

接待地點

入校時間

離校時間

入校事由

部門負責人意見

保衛處意見

防控疫情期間健康信息情況表

姓名

性別

公司名稱

身份證號

聯系方式

來校前住址

到校事由

個人及家屬是否前往中、高風險地區

是

否

個人及家屬是否從中、高風險地區返回

是

否

個人及家屬是否途徑中、高風險地區

是

否

個人及家屬是否接觸中、高風險地區人員

是

否

個人及家屬是否出?。?/span>中、高風險地區）

是

否

個人及家屬是否從國（境）外返回或接觸國（境）外返回者

是

否

個人及家屬是否接觸重點疫區返鄉人員

是

否

是否出現發燒、乏力、干咳等癥狀

是

否

具體癥狀及處置措施

其他需要說明的事項

備注：1.統計往返時間為復工前14日開始起算；2.家屬只統計居住在一起的；3.請在是或否欄打√。

本人承諾：對以上填報信息的真實性負責。

簽名：

2021年  月  日